Ficha de Anamnese

Dados da Criança

Nome *

Sobrenome *

Data de Nascimento *

Idade Atual *

Sexo *

Masculino

Feminino

Endereço completo *

CEP

Rua / Avenida

Número

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Telefone(s) para contato *

E-mail *

Encaminhado por *

Tem algum diagnóstico de outros transtornos ou doenças? *

Sim

Não

Se sim, qual(is)?

Dados Escolares

Escola *

Pública

Particular

Nome da Escola *

Ano Escolar *

Dados da Mãe

Nome da Mãe (biológica ou não) *

Data de Nascimento *

Idade Atual *

Escolaridade *

Profissão *

Especifique a Descendência (japonês, italiano, espanhol, etc.) *

Dados do Pai

Nome do pai (biológico ou não)

Data de Nascimento

Idade Atual

Escolaridade *

Profissão *

Especifique a Descendência *

Contexto Familiar

Estado Civil dos pais biológicos *

Casados

Separados

Divorciados

Outro(s)

Outras pessoas que atualmente moram com a criança (grau de parentesco)

Se separados ou Divorciados: quantos anos a criança tinha na época da separação?

Se separados ou Divorciados: quem tem custódia legal da criança?

Se a criança não mora com nenhum dos pais biológicos: qual o motivo?

Outras pessoas que atualmente moram com a criança *

Nome *

Sobrenome *

Gestação

Algum acontecimento marcante ao longo da gravidez? *

Sim

Não

Se sim, qual(is)?

A mãe fez uso de algum tipo de droga (ex: bebidas alcoólicas, cigarro)? *

Sim

Não

Se sim, qual(is)?

Esteve exposta a substâncias radioativas, chumbo, raio-X etc.? *

Sim

Não

Se sim, qual(is)?

Irmãos

Tem irmãos? *

Sim

Não

Se sim, quantos?

São irmãos por parte de pai e de mãe?

Sexo e idade dos irmãos

Os irmãos apresentam queixas semelhantes (desatenção / hiperatividade / impulsividade)? *

Sim

Não

Se sim, qual(is)?

Alguma outra pessoa na família apresenta queixas semelhantes? *

Sim

Não

Se sim, qual(is)?

Saúde e Comportamento

Faz uso de alguma medicação específica? Se sim, quais? Longa ou curta duração? Há quanto tempo está medicado?

Quem faz o acompanhamento do uso do medicamento?

Faz outro(s) tipo(s) de terapia? *

Sim

Não

Se sim, qual(is)? (ex: psicólogo, psicopedagogo, fonoaudiólogo, reforço escolar)

Existe alguma queixa ou preocupação em relação ao comportamento da criança?

Há quanto tempo vem apresentando?

Vem piorando de acordo com o passar do tempo? *

Sim

Não

Se sim, explique:

Observações

Formulário de Anamnese

Dados da Criança

Dados Escolares

Dados da Mãe

Dados do Pai

Contexto Familiar

Gestação

Irmãos

Saúde e Comportamento